"O Cálculo Renal é uma doença muito comum. Estudos têm demonstrado que 15% dos indivíduos formarão pedras nos rins em
algum momento de suas vidas"
Considerando que 30% desses pacientes
serão hospitalizados e submetidos a alguma intervenção (fragmentação
endoscópica, por exemplo) associada à redução da produtividade, pode-se
avaliar o grande impacto social e econômico dessa doença.
Nas
últimas décadas, ocorreram avanços importantes nos métodos diagnósticos
e nos tratamentos intervencionistas minimamente invasivos dos cálculos renais. Casos de litíase urinária
que, no passado, exigiam cirurgias abertas com longa internação e
convalescença, hoje podem ser tratados de forma quase ambulatorial
através do acesso endoscópico do sistema urinário:
ureterorrenolitotripsia – flexível ou rígida, nefrolitotripsia
percutânea e litotripsia extracorpórea. Também ocorreu evolução
importante na fonte de energia utilizada na fragmentação dos cálculos
renais, a partir da utilização de holmium laser.
Os
cálculos renais, popularmente chamados de “pedra no rim”, são formações
sólidas de sais minerais associados com várias outras substâncias (como
oxalato de cálcio e ácido único). A formação ocorre, normalmente, nos
cálices renais ou na pelve renal, podendo permanecer nesses locais sem
causar dor. Entretanto, ao se movimentarem no interior do órgão, podem
causar sinais e sintomas. Ao saírem do rim e migrarem através do ureter
(canal que traz a urina do rim até a bexiga), além de causar dor
intensa, essas formações podem dificultar a drenagem da urina, causando
represamento da mesma no rim e, consequente, dilatação – muitas vezes
com perda de funcão renal.
Causas
Cerca de 70% dos
cálculos urinários são de cálcio, ou seja, possuem o oxalato (ou o
fosfato) de cálcio como seu principal componente; os demais são formados
por ácido único (8-10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cística
(1-3%) e outros (1%).
Os principais distúrbios metabólicos causadores de cálculos renais são os seguintes:
Sintomas
Os
cálculos renais, localizados nos cálices, podem ser assintomáticos e,
frequentemente, são achados em ultrassonografias realizadas para outros
fins. Quando sintomáticos por obstrução do infundíbulo calicinal (porção
mais estreita do rim), a forma mais comum de manifestação clínica é a
cólica renal.
Normalmente, o cálculo que gera dor é
aquele que deslocou-se do rim para o ureter – a chamada ureterolitíase.
Apresenta-se como uma cólica, de início abrupto, geralmente localizada
na região lombar, de forte intensidade, podendo se irradiar para a
região inguinal (por vezes gerando dor até mesmo na bolsa escrotal ou
nos grande lábios). Sintomas com náuseas e vômitos (pela intensidade da
dor) e plenitude gástrica (“estufamento abdominal”) são bastante
frequentes.
Algumas vezes, cálculos renais (no interior
dos cálices) manifestam-se por dor leve, pouco característica e
intermitente, sendo interpretada como um incômodo de origem muscular
pelos pacientes.
Diagnóstico
Excetuando os casos
onde o diagnóstico ocorre de maneira incidental (exames de imagem
realizado por outro motivo), a principal forma de diagnóstico dá-se
através da história clínica do paciente e exame físico.
Todos
os pacientes que apresentam cólica renal têm indicação de realizar
ultrassonografia (US) de vias urinárias ou tomografia computadorizada
(TC) abdominal total (sem o uso de contraste oral e endovenoso) após o
tratamento inicial da crise de dor. Embora a US seja de menor custo e
menos invasiva, há uma tendência cada vez maior de solicitarmos a TC
abdominal sem contraste em virtude da elevadíssima taxa de diagnóstico
(98% de sensibilidade e especificidade).
Também faz
parte da investigação da litíase urinária traçar o perfil metabólico do
paciente – exceto em situações de emergência. Ela deve ser realizada, de
forma ambulatorial, em pacientes portadores de rim único, múltiplos
cálculos (no mesmo momento ou com história pregressa) e em crianças e
adolescentes.
Tratamento
Primeiramente, busca-se
o alívio da cólica renal através de analgésicos, antiespasmódicos,
anti-inflamatórios não hormonais e, em casos extremos, opiáceos.
Trabalhos recentes mostram que, para cálculos em ureter distal (próximos
à bexiga) e que tenham tamanho não superior a 6 milímetros, existe 97%
de possibilidade de eliminação do cálculo nas 72 horas após o início do
tratamento farmacológico, através do uso de alfabloqueadores
(medicações que devem ser indicadas, e seu uso monitoradas, por
urologista).
Entretanto, qualquer paciente que apresente
cálculo urinário cuja dor seja intratável, ou esteja acompanhado de
infecção urinária, ou mesmo se o cálculo descoberto tiver um diâmetro
incompatível com eliminação espontânea, deve-se indicar tratamento
intervencionista.
Em litíase urinária, com o advento dos
procedimentos minimamente invasivos, geralmente há mais de uma
alternativa terapêutica para um determinado caso, requerendo a
participação do paciente na escolha do tratamento. O paciente deve ser
amplamente informado sobre as formas de tratamento, sua eficácia, seu
tempo de tratamento, seus eventuais riscos e até mesmo a necessidade de
sessões ou tratamentos adicionais.
O objetivo do
tratamento do cálculo renal é a total eliminação ou a retirada de
cálculos e fragmentos com a menor morbidade ao paciente.O índice livre
de cálculo, considerando-se globalmente a ureteroscopia, a cirurgia
percutânea e a litotripsia extracorpórea, varia de 75 a 100%.
Fragmentação de cálculo renal (pedra no rim)
Atualmente,
com os avanços tecnológicos, podemos acessar cálculos renais através de
orifícios naturais (no caso, a uretra) diminuindo riscos, aumentando a
taxa de sucesso e possibilitando o registro digital.
Este
vídeo mostra a abordagem endoscópica, utilizando um ureteroscópio
flexível. Visualiza-se o grande cálculo e a ponta da fibra laser.
Podemos
notar, após o acionamento da energia, a fragmentação do cálculo. Por
disponibilizar intensa energia, conseguimos fragmentar qualquer tipo de
cálculo - mesmo os mais densos - utilizando o laser.
Ureterolitotripsia (ou ureterorrenolitotripsia)
Nos
cálculos que migraram para o ureter, principalmente para suas porções
mais distais, realizamos a ureterolitotripsia através de ureteroscópios
semirrígidos. Com o uso de equipamentos mais finos e delicados,
aumentou-se muito o índice de sucesso (algo próximo de 90%) com
consequente diminuição das complicações (perfuração e estenose
ureteral).
Nos cálculos presentes em porções mais altas
do ureter, ou presentes na pelve e cálices renais, realizamos a
ureterorrenolitotripsia através do ureteroscópio flexível.
Em
ambos os casos, realizamos a fragmentação com o uso do holmium laser e a
retirada dos fragmentos com pinças/cestas especiais, projetadas
especificamente.
Nefrolitotripsia percutânea
Indicada
para cálculos renais grandes (> 20 mm) ou em divertículos
calicinais, consiste em se criar um trajeto lombar desde a pele até o
cálice renal escolhido. Utilizando-se uma agulha de punção e fio guia,
consegue-se o acesso ao rim para a introdução do nefroscópio,
localização do cálculo e posterior fragmentação – através de litotritor
ultrassônico ou de holmium laser. Possui índices de sucesso (sistema
urinário livre de cálculos) acima de 90%.
Embora raro, é
passível de complicações: necessidade de procedimentos complementares,
lesão intestinal inadvertida, lesão de vasos sanguíneos renais
(necessitando de cirurgia para correção) entre outras.
O
vídeo ao lado traz um exemplo real de fragmentação com uso de
litotritor ultrassônico por acesso percutâneo, demonstrando a
fragmentação de um cálculo renal volumoso (chamado de coraliforme). A
pedra no rim é quebrada, e seus fragmentos retirados, através de acesso
percutâneo - ou seja, através da perfuração do rim a partir de uma
pequena incisão na pele.
Litotripsia extracorpórea (LECO)
Trata-se
de terapia não invasiva, tanto para cálculos renais como para cálculos
ureterais. Entretarrnto, esta opção não possibilita a visualização direta
da fragmentação do cálculo e necessita que os fragmentos sejam
eliminados espontaneamente. Somando-se ao fato de termos, cada vez mais,
urologistas com treinamento em técnicas endoscópicas
(ureterorrenolitotripsias), o resultado é a menor indicação desta
modalidade.
Além disso, ao diagnosticarmos os cálculos
através da topografia computadorizada, podemos calcular a densidade
(grau de dureza) dos mesmos. Cálculos urinários com mais de 900-1000
unidades Hounsfield dificilmente serão fragmentados pela LECO – já
excluindo esta forma de tratamento. Fonte: urotelles.com.br
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