"Apendicite é o nome que damos à inflamação do apêndice, uma pequena
extensão do intestino, em formato de dedo de luva, localizada na
primeira porção do cólon"
A apendicite é bastante comum,
acometendo cerca de 7% da população, o que a torna uma das principais
emergências médicas em todo o mundo. A inflamação do apêndice geralmente
surge entre os 10 e 30 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade, apesar
de ser rara nas crianças com menos de 2 anos.
O apêndice é um órgão com tamanho e localização
variáveis. A sua proximidade com outros órgãos da pelve e do abdômen
pode fazer com que os sintomas de apendicite sejam confundidos com os de
outras doenças. A dor abdominal do apêndice costuma fazer diagnóstico
diferencial com várias outros problemas do abdômen ou da pelve,
incluindo diverticulite, torção do ovário, gravidez ectópica e até cálculo renal.
Sinais e sintomas nos adultos
Os 10 sinais e sintomas mais comuns da apendicite nos adultos são os seguintes:
- Dor abdominal.
- Enrijecimento da parede do abdômen.
- Enjoos.
- Vômitos.
- Perda do apetite.
- Febre.
- Diarreia
- Prisão de ventre.
- Distensão abdominal.
- Leucocitose (aumento do número de leucócitos no hemograma).
Nem
todos os sinais e sintomas listados acima estão necessariamente
presentes nos pacientes com apendicite aguda. Alguns deles, tais como
diarreia, prisão de ventre ou distensão abdominal, ocorrem em menos da
metade dos casos.
A seguir, vamos falar com mais detalhes sobre
cada um desses 10 sintomas, demonstrando a sua importância para o
diagnóstico da apendicite. Vamos descrever primeiramente o quadro
clínico da apendicite nos adultos e depois nos bebês, crianças e
adolescentes.
Dor abdominal
O
sintoma mais típico, presente em praticamente 100% dos casos de
inflamação do apêndice é a dor abdominal. Como essa dor pode ser causada
por dezenas de problemas diferentes, conhecer as características
típicas da dor da apendicite é importante para o seu diagnóstico.
a) Dor típica da apendicite
O
apêndice em si é um órgão mal inervado. Por isso, no início de um
quadro de apendicite, quando a inflamação se restringe apenas ao
apêndice, o cérebro tem dificuldade em reconhecer o local exato do trato
intestinal em sofrimento. Apesar de o apêndice se localizar no
quadrante inferior direito do abdômen, a dor decorrente da apendicite,
nas suas primeiras 6 a 8 horas, costuma localizar-se ao redor do umbigo.
O paciente não consegue determinar com exatidão o local que dói. Quando
questionado, ele faz um movimento circular com o dedo indicador ao
redor do umbigo.
Ao longo das primeiras 24 horas, conforme a
inflamação se agrava e passa a atingir não só o apêndice, mas também as
alças intestinais ao seu redor e o peritônio (membrana que envolve o
trato gastrointestinal), o cérebro começa a receber mensagens mais
precisas do local afetado, tornando-se claro para o paciente que há
algum problema na região inferior direita do abdômen.
Esse padrão
de dor mal localizada ao redor do umbigo, que em questão de horas migra
para o quadrante inferior direito do abdômen, tornando-se restrita a um
ponto bem determinado, é o sintoma mais típico da apendicite, ocorrendo
em mais de 60% dos casos. Toda vez que um médico atende um paciente com
esse tipo de dor, a hipótese de apendicite deve ser priorizada.
Quando
o peritônio é acometido, a dor da inflamação do apêndice
intensifica-se, e a palpação do abdômen torna-se muito dolorosa. A dor
costuma também agravar-se quando o paciente tosse, tenta andar ou fazer
qualquer movimento brusco com o tronco.
Ao exame físico, há um
sinal típico da apendicite aguda chamado dor à descompressão ou sinal de
Blumberg. Esse sinal é investigado da seguinte maneira: pressionamos
com a mão a região inferior direita do abdômen e perguntamos ao paciente
se ele sente dor. Em geral a resposta é sim. Em seguida, retiramos de
forma súbita a mão que pressionava a barriga e observamos o
comportamento do paciente. Quando há apendicite, com irritação do
peritônio, essa rápida retirada da mão provoca intensa dor no local, bem
mais forte que aquela provocada pela compressão do abdômen.
Ainda no exame físico, outro achado comum é um enrijecimento da musculatura abdominal. Quando o paciente apresenta um processo inflamatório intra-abdominal, a tendência é haver uma contratura involuntária dos músculos naquela região, sinal que chamamos de “defesa abdominal”. Ao se palpar o abdômen de um paciente com apendicite, nota-se que a parede abdominal à direita encontra-se endurecida e bastante dolorida..
b) Outros padrões de dor
Quando
o paciente se apresenta ao serviço de emergência com a típica dor da
apendicite, poucos médicos têm dificuldade em estabelecer o
diagnóstico. O problema ocorre quando o paciente apresenta padrão
atípico de dor ou não consegue descrever os seus sintomas de forma
adequada, como nos casos de crianças muito pequenas ou idosos com
demência. Pacientes imunossuprimidos, por não desenvolverem processos
inflamatórios exuberantes, também podem ter apresentações atípicas da
apendicite.
Em cerca de 15% das pessoas o apêndice localiza-se
mais posteriormente, fazendo com que o local da dor da apendicite seja
diferente. Em vez da típica dor no quadrante inferior direito, o
paciente pode queixar-se de dor lombar à direita, dor no quadrante
superior direito ou dor em todo o flanco direito.
Há também
aqueles pacientes com apêndices mais baixos, cuja ponta se estende até a
região da pelve. Nesses casos, a dor pode ser na virilha à direita, no
ânus ou na região púbica. Evacuar ou urinar podem exacerbar da dor.
c) Apendicite com dor no lado esquerdo do abdômen
Como
vocês já devem ter notado, mesmo nos casos atípicos, a dor da
inflamação do apêndice costuma ficar restrita ao lado direito do
abdômen. Apesar de raro, é possível que o paciente com apendicite tenha
dor do lado esquerdo do abdômen, caso o apêndice seja mais comprido que o
habitual e estenda-se até o lado esquerdo da cavidade abdominal. Porém,
apendicite não deve ser a primeira hipótese diagnóstica nos pacientes
com dor abdominal no lado esquerdo, exceto nos raros casos de situs inversus (condição rara na qual os pacientes apresentam órgãos do tórax e abdômen em posição oposta àquela esperada).
Náuseas, vômitos e perda do apetite
Náuseas,
vômitos e perda do apetite costumam vir em conjunto logo após o início
da dor abdominal. Esse mal-estar costuma ocorrer em até 90% dos casos de
apendicite.
Como todos sabem, náuseas, com ou sem vômitos, e
perda do apetite são sintomas muito inespecíficos, presentes em vasta
diversidade de problemas médicos. Porém, quando associados a dor
abdominal periumbilical que se agrava e migra para o quadrante inferior
direito dentro de 24 horas, aumenta-se muito a probabilidade de
apendicite. A tríade clássica de sintomas da apendicite é dor abdominal, vômitos e perda do apetite.
Febre
A
febre não costuma estar presente nas primeiras horas de evolução,
principalmente nas crianças e nos idosos. Algumas pessoas, porém, podem
ter febre baixa, com temperaturas ao redor de 37,5ºC e 38ºC.
Geralmente,
febre elevada não ocorre nos quadros de inflamação do apêndice, exceto
nas situações mais graves, quando há perfuração do apêndice e
extravasamento de material fecal dos intestinos para dentro da cavidade
abdominal, o que gera intensa reação inflamatória e grave infecção.
Diarreia ou prisão de ventre
Diarreia
significativa é incomum na apendicite. Quando presente, o médico deve
considerar outros diagnósticos prioritariamente, embora não deva excluir
totalmente a possibilidade de apendicite.
Pacientes cujo apêndice
se localiza mais próximo da região pélvica podem ter diarreia, caso a
inflamação da apendicite acometa também o reto. Em geral, porém, o que o
paciente tem não é propriamente diarreia, mas, sim um aumento na
frequência das evacuações, sem necessariamente haver grandes perdas de
fezes líquidas.
Assim como a diarreia, a constipação intestinal
não é sintoma típico da apendicite aguda. Embora a maioria dos pacientes
não a tenha, isso não significa que a inflamação do apêndice possa ser
descartada.
Leucocitose
A
leucocitose – identificada através de exames de sangue – refere-se ao
aumento do número de leucócitos no sangue, um dos tipos de células mais
importantes do nosso sistema imune. Quando há infecção ou processo
inflamatório extenso, uma das primeiras providências tomadas por nosso
sistema imunológico é aumentar a produção dos leucócitos.
Mais de
80% dos pacientes com apendicite aguda apresentam leucocitose no exame
de hemograma. Em geral, quanto mais intensa a leucocitose mais extenso é
o processo inflamatório.
Sinais e sintomas da apendicite em bebês, crianças e adolescentes
O
quadro clínico da apendicite em adolescentes é semelhante ao nos
adultos. Já nas crianças com menos de 12 anos, os sintomas podem ser um
pouco diferentes.
Crianças entre 5 e 12 anos
Assim
como nos adultos, a dor abdominal e os vômitos são os sintomas mais
comuns da inflamação do apêndice nas crianças em idade escolar, embora a
característica migração da dor da região periumbilical para o quadrante
inferior direito possa não ocorrer.
A frequência dos sinais e sintomas da apendicite aguda nesta faixa etária é a seguinte:
- Dor no quadrante inferior direito do abdômen – 82%
- Náuseas – 79%
- Perda do apetite – 75%
- Vômitos – 66%
- Febre – 47%
- Diarreia- 16%
Crianças entre 1 e 5 anos
A
apendicite é incomum em crianças com menos de 5 anos. Febre, vômitos,
dor abdominal difusa e rigidez abdominal são os sintomas predominantes,
embora irritabilidade, respiração ruidosa, dificuldade para andar e
queixas de dor na região direita do quadril também possam estar
presentes.
A típica migração da dor para o quadrante inferior
direito do abdômen ocorre em menos de 50% dos casos. Diarreia e febre,
todavia, são bem mais comuns que nos adultos. As crianças pequenas
costumam apresentar febre baixa (ao redor de 37,8ºC) e ruborização das
bochechas.
A frequência dos sinais e sintomas da apendicite nessa faixa etária é a seguinte:
- Dor abdominal – 94%
- Febre – 90%
- Vômitos – 83%
- Dor à descompressão – 81%
- Perda do apetite – 74%
- Rigidez abdominal – 72%
- Diarreia- 46%
- A distensão abdominal – 35%
Crianças com menos de 1 ano
Se
a inflamação do apêndice em crianças com menos de 5 anos é incomum, o
mesmo quadro em recém-nascidos e no primeiro ano de vida é ainda mais
raro. Sua baixa frequência de apendicite nessa faixa etária deve-se
provavelmente ao formato mais afunilado e menos propenso à obstrução do
apêndice, diferente do formato mais tubular do órgão em adultos e
crianças mais velhas.
A frequência dos sinais e sintomas da inflamação do apêndice nessa faixa etária é a seguinte:
- Distensão abdominal – 75%
- Vômitos – 42%
- Perda do apetite – 40%
- Dor abdominal – 38%
- Febre – 33%
- Inflamação da parede abdominal – 24%
- Irritabilidade ou letargia – 24%
- Dificuldade respiratória – 15%
- Massa abdominal – 12%
- Sangramento nas fezes – 10%
Apesar de rara, infelizmente, a mortalidade neonatal por apendicite é de quase 30%, pois o diagnóstico precoce é muito difícil, já que o quadro clínico costuma ser bem atípico. A distensão abdominal é mais comum que a própria dor abdominal, provavelmente porque bebês não conseguem comunicar-se adequadamente.
Escore para apendicite pediátrica
O
Escore para Apendicite Pediátrica é uma ferramenta que utiliza
história, exame físico e resultados laboratoriais para categorizar o
risco de apendicite em crianças com dor abdominal em uma escala de 10
pontos. A pontuação é feita através do seguintes critérios:
- Perda do apetite: 1 ponto.
- Náusea ou vômito: 1 ponto.
- Dor que migra de um local para outro do abdômen: 1 ponto.
- Febre maior que 38ºC: 1 ponto.
- Dor ao tossir ou à palpação do abdômen: 2 pontos.
- Enrijecimento do abdômen no quadrante inferior direito: 2 pontos.
- Contagem de leucócitos no hemograma maior que 10.000 células/microL: 1 ponto.
- Contagem de neutrófilos no hemograma maior que 7500 células/microL 1: 1 ponto.
De acordo com a soma dos pontos, podemos estimar o risco do quadro ser uma apendicite. Os diversos estudos já realizados encontraram os seguintes resultados:
- Menos de 3 pontos: 0 a 2% de chance (apendicite pouco provável).
- 3 a 6 pontos: 8 a 48% de chance (possível apendicite).
- mais de 7 pontos: 78 a 96% de chance (apendicite muito provável). Fonte: https://www.mdsaude.com
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